Online TerminanfrageVorname *Nachname *E-Mail-Adresse *Telefon *Name des Patienten (falls abweichend)Geburtsdatum des Patienten *Tag *Monat *Jahr *Ich möchte Termine für: *ErgotherapieLogopädieMehrfachauswahl möglichKrankenversicherung *Bitte auswählen...Gesetzlich versichertPrivat versichertPrivat versichert mit BeihilfeberechtigungBerufsgenossenschaftDiagnose bzw. Behandlungsgrund *Welche Diagnose steht auf Ihrer ärztlichen Verordnung? Falls Ihnen die genaue Bezeichnung nicht vorliegt, beschreiben Sie bitte kurz den Behandlungsgrund.0 / 240Liegt eine ärztliche Verordnung vor? *JaNeinWelche Heilmittel wurden verordnet? (Optional)Ergotherapie: Motorisch-funktionelle BehandlungErgotherapie: HirnleistungstrainingErgotherapie: Sensomotorisch-perzeptive BehandlungErgotherapie: Psychisch-funktionelle BehandlungErgotherapie: BlankoverordnungLogopädie: Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie-30Logopädie: Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie-45Logopädie: Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie-60Logopädie: Schlucktherapie-30Logopädie: Schlucktherapie-45Logopädie: Schlucktherapie-60Lassen Sie die Auswahl leer, wenn Ihnen keine ärztliche Verordnung vorliegt oder Sie sich nicht sicher sind.Wo soll die Behandlung stattfinden? *PraxisHausbesuchHausbesuche können nur auf ärztliche Verordnung erfolgenWo soll der Hausbesuch stattfinden?Bitte die Anschrift des Behandlungsortes angebenIch kann Termine an den folgenden Standorten wahrnehmen: *Cloppenburger Straße 80, OldenburgHundsmühler Straße 180, OldenburgSind Sie treppenfahig?JaNeinKönnen Sie auch unsere Behandlungsräume im ersten Stock erreichen?Zu folgenden Zeiten kann ich Termine wahrnehmen: *0 / 240Gibt es noch etwas, das wir wissen sollten?0 / 240Einwilligung zur Warteliste (optional)Ja, ich möchte auf die Warteliste aufgenommen werden, falls aktuell keine Termine verfügbar sind. Sie dürfen mich kontaktieren, sobald ein Termin frei wird.Einwilligung zur Datenverarbeitung *Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Beantwortung und Bearbeitung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach erfolgter Bearbeitung gelöscht. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@ergo-osternburg.de widerrufen. Detaillierte Informationen finden Sie unter Datenschutz.Nachricht sendenBitte fülle dieses Feld nicht aus.
